Achalazia, o tulburare funcțională a esofagului

mainAchalazia sau megaesofagul este o tulburare funcțională a esofagului, care duce la obstrucția sfincterului esofagian inferior  și la dilatarea progresivă a esofagului; tulburarea este determinată de degenerarea celulelor din plexurile nervoase din submucoasa esofagiană. Achalazia apare mai frecvent între 40 și 60 de ani, dar se poate întâlni la orice vârstă și la ambele sexe.

Esofagul este un tub muscular, care leagă faringele de stomac, pereții săi musculari producând contracții ondulatorii, care ajută la transportarea hranei.  Efectul de înghițire al bolului alimentar la nivel oral, declanșează, printr-un reflex, o undă peristaltică realizată de stratul muscular din esofag, care transportă bolul alimentar de la nivelul faringelui în stomac și relaxarea sfincterului esofagian inferior (SEI), numit cardia. Practic achalazia acestui sfincter reprezintă relaxarea sa insuficientă însoțită și de lipsa peristaltismului esofagian.

Simptomul inițial și major este disfagia (dificultatea de a înghiți) , la început intermitentă, apoi permanentă, bolnavul fiind obligat în stadiile avansate ale bolii să ingereze lichide pentru propulsarea alimentelor solide.
În aceste stadii avansate apar regurgitații alimentare ( întoarcerea mâncării fără efort ), ca o consecință a dilatării esofagului.
Durerea este presternală inferioară, poate apărea încă de la debut, dar în fazele înaintate ale bolii se instalează la toți bolnavii, având iradieri la baza gâtului, în regiunea cervicală stângă, confundându-se cu durerile provocate de bolile cardiace-coronariene. Durerile sunt legate de spasmul sfincterului inferior esofagian.
Scăderea în greutate va însoți disfagia, durerea și eructațiile.
Aspirația conținutului esofagian va da pneumonie de aspirație deoarece alimentele nu ajung în stomac, fiind aspirate în plămâni.

Afecțiunea este determinată de degenerarea (pierderea) neuronilor din plexurile nervoase, din submucoasa esofagiană, care comandă trecerea bolului alimentar prin esofag către stomac.Astfel achalazia poate fi de natură •idiopatică ( de cauză necunoscută ) la care se presupune existența unei disfuncții neuromusculare congenitale sau simptomatică, secundară unor  alte boli organice cum ar fi :esofagite, cancer esofagian, boli parazitare ( boala Chagas – o parazitoză tropicală), boli neurologice neurodegenerative, infecții virale, cancere ale sistemului circulator limfatic (limfom).

 

Diagnosticul poate fi suspectat pe baza simptomelor

 

Diagnosticul de achalazie poate fi suspectat pe baza simptomelor , mai ales pe baza simptomului de disfagie în absența unei afecțiuni organice esofagiene. Dar următoarele examene sunt necesare pentru a confirma diagnosticul:

Examen radiologic – cu sau fără substanță  de contrast, poate evidenția imaginea de esofag toracal mult dilatat, cu îngustarea “în pâlnie” a esofagului în porțiunea-i terminală din vecinatatea sfincterului cardia. Totodată  poate arăta contracții spastice în esofag, o formă de achalazie numită ” achalazie viguroasă “.

Examen esofagoscopic – va înlatura alte cauze de stenoză esofagiană (o îngustare mai mult sau mai puţin pronunţată a conductului esofagian), ca neoplasmul sau alte boli de însoțire ale megaesofagului, cum ar fi diverticulii esofagieni. La persoanele cu achalazie, endoscopia evidențiază de multe ori un esofag dilatat, care conține alimente reținute, și, de asemenea, inflamație, ulcere mici, cauzate de alimente reziduale sau pastille, precum și  infecție cu Candida.

Manometria esofagiană – este un test care măsoară evoluția presiunii în esofag, cauzate de contracția mușchilor care căptușesc esofagul. Testul presupune trecerea unui tub subțire prin gură sau nas în esofag. Tubul are numeroși senzori de presiune, care transmit datele măsurate la un dispozitiv ce înregistrează aceste presiuni. Pacienților, cărora de obicei li se interzice să mănânce sau să bea cu opt ore înainte de test, le sunt date mici înghițituri de apă în timp ce tubul este introdus pe esofag .

Evoluție și complicații
Achalazia are evoluție îndelungată și prognostic bun în formele fără dilatație importantă a esofagului sau alte complicații. Totuși în cazul în care esofagul se dilată semnificativ din cauza stagnării alimentelor înainte de a trece în stomac, pot apare complicații cum ar fi: respirație dificilă  , bronhopneumopatii secundare de deglutiție, esofagită, candidoză esofagiană, reflux gastroesofagian, grețuri și vărsături.

Mai multe opțiuni de tratament sunt disponibile pentru tratarea achalaziei. Din păcate, nimeni nu poate opri sau inversa pierderea de celule nervoase din esofag. Cu toate acestea, tratamentele sunt de obicei eficiente pentru ameliorarea simptomelor.
Nici unul dintre tratamentele disponibile nu pot restabili contracțiile normale (peristaltice) ale esofagului la pacienții cu acalazie. Mai degrabă, tratamentele au scopul de a slăbi sfincterul esofagian inferior  până la punctul în care nu mai reprezintă o barieră pentru trecerea alimentelor. Acest sfincter poate fi slăbit prin administrarea de medicamente sau mecanic, prin proceduri care rup sau tăie mușchii sfincterului.

Tratament medicamentos

 

Două clase de medicamente, nitrați și blocante ale canalelor de calciu, au efecte relaxante asupra musculaturii sfincterului. Aceste medicamente pot reduce simptomele la persoanele cu achalazie. Medicamentele sunt de obicei luate prin plasarea unei pastile sub limbă cu 30 de  minute înainte de mese.
Tratamentul medicamentos este opțiunea cea mai puțin invazivă și mai sigură pentru tratarea achalaziei. Cu toate acestea, cei mai mulți oameni o consideră, ca terapie pe termen lung, incomodă , ineficientă  și de multe ori asociată cu efecte secundare neplăcute, cum ar fi dureri de cap și tensiune arterial crescută. Mai mult, medicamentele tind să devină mai puțin eficiente. Din aceste motive, medicamentele sunt recomandate în primul rând pentru pacienții care nu sunt interesați sau nu sunt suficient de sănătoși pentru tratamente mecanice, cum ar fi dilatarea cu balon sau chirurgia ( miotomia ).

Dilatarea cu balon

 

Pentru dilatarea cu balon, pacientul înghite un balon desumflat, care este poziționat în zona sfincterului . Un aparat cu raze x este adesea folosit pentru a ghida plasarea balonului. Când balonul a fost poziționat corect, acesta este umflat brusc la o dimensiune mare, în scopul de a rupe mușchiul sfincterului. Această procedură este indicate la bolnavii cu evoluție clinică peste 5 ani, la cei vârstnici și în orice caz la cei cu esofagul moderat dilatat. Daca acestea nu dau rezultate, daca se ivesc complicații ca hemoragii, esofagită, sau complicații pulmonare, va fi indicată intervenția chirurgicală.

Chirurgia ( miotomia )

Miotomia este o operație chirurgicală folosită pentru a slăbi sfincterul prin reducerea fibrelor sale musculare. Tehnica chirurgicală cea mai des utilizată pentru a trata achalazia se numește miotomia Heller, în care chirurgul taie mușchii la sfârșitul esofagului și în partea de sus a stomacului. În trecut, această intervenție chirurgicală se realiza printr-o incizie mare în piept sau abdomen. Astăzi, această intervenție chirurgicală este de obicei efectuată laparoscopic, folosind instrumente și o cameră de luat vederi care sunt introduse în abdomen prin mici incizii abdominale.
Metoda chirurgicală ameliorează simptomele la aproximativ 70 – 90 la sută dintre pacienți. Ameliorarea simptomelor se menține la aproximativ 85 la sută dintre pacienți la 10 ani după operație și la aproximativ 65 la sută după 20 de ani de la operație  Astfel, unii consideră că intervenția chirurgicală este un tratament  definitiv pentru achalazia în comparație cu celelalte metode.
Injecția cu toxină botulinică

Injecțiile cu toxină botulinică paralizează temporar nervii care controlează sfincterul cardia, contribuind astfel la ameliorarea obstrucției. Injecția cu toxină botulinică este folosită ocazional ca un test de diagnostic pentru persoanele care par să aibă achalazia, dar care au rezultate  neconcludente la alte examinări.

 

 

Sfaturi utile

Înainte și după tratament pacienţii vor trebui să mănânce încet, să mestece bine mâncarea și să bea apă în timpul meselor.
Mesele nu trebuie luate aproape de ora de culcare. În cazul în care persoana doarme cu capul ușor ridicat, greutatea poate ajuta la golirea esofagului, astfel că produsele alimentare să nu regurgiteze sau să rămână blocate.
Trebuie încercate diverse alimente cu texturi diferite pentru a se vedea dacă unele dintre ele  provoacă simptome. Lichidele, cum ar fi cafeaua și sucul, sunt o problemă pentru unii oameni. Și alimentele lipicioase, cum ar fi untul,  pot face înghițirea dificilă.
După intervenția chirurgicală sau anumite proceduri, inhibitori ai pompei de protoni pot ajuta la prevenirea secreției de acid gastric, prevenind astfel refluxul gastric.
Unele alimente care încurajează refluxul gastric  vor trebui evitate, cum ar fi fructele citrice, alcoolul, cofeina, ciocolata și ketchup-ul.