Bolile hematologice benigne de tipul anemiilor, hemofiliei si trombocitopeniilor autoimune prezinta evolutie indelungata si necesita urmarirea in dinamica a pacientului.

Afectiunile oncohematologice, asa cum sunt leucemiile, limfoamele, sindroamele mieloproliferative si mielodisplaziile, debuteaza brusc si pot asocia evolutie fulminanta, nefavorabila in absenta tratamentului specific.

Dintre bolile hematologice maligne, leucemia acuta asociaza cel mai sever prognostic. La nivel european incidenta acestei afectiuni este de 5-8 cazuri noi la 100.000 de locuitori. La nivelul tarii noastre se estimeaza faptul ca in 2020 au fost diagnosticate aproximativ 1.900 de cazuri noi de leucemie. Mortalitatea asociata patologiei este cuprinsa intre 54 si 85%, aceste procente depasind cu mult media europeana si pe cea inregistrata in Statele Unite ale Americii.

Datele furnizate de GLOBOCAN atesta faptul ca incidenta limfoamelor non Hodkin in cadrul populatiei generale a tarii noastre este de aproximativ 30 de cazuri la 100.000 de locuitori, in anul 2020 fiind raportate 1.909 de cazuri noi cu 789 de decese.

Societatea Romana de Hematologie a demarat un registru national cu privire la incidenta mielomului multiplu incepand cu anul 2019 in care au fost mentionate 500 de cazuri noi din 7 centre universitare din tara, insa la momentul actual este considerat faptul ca aceasta patologie este mult subdiagnosticata, fiind posibil ca numarul raportat sa nu fie in conformitate cu situatia actuala.

De regula, consultul hematologic este solicitat de catre pacient la recomandarea medicului de familie in urma unei anamneze si al unui examen clinic care evidentiaza o serie de manifestari si simptome sugestive pentru o boala de sange.

Exista si situatii in care investigatiile paraclinice de laborator efectuate de rutina pun in evidenta aparitia unor modificari mai mult sau mai putin specifice care ridica suspiciunea unei boli a sangelui si indruma pacientul catre cabinetul medicului hematolog.

Cauze genetice in afectiunile hematologice

Mutatiile care apar la nivelul materialului genetic, translocatiile cromozomiale, deletiile sau aditiile de material genetic reprezinta cateva dintre mecanismele patologice care pot fi raspunzatoare de aparitia anumitor patologii hematologice.

Leucemia mieloida cronica (LMC) si leucemia acuta limfoblastica (LAL) intalnite la copil si anumite cazuri de leucemie acuta mieloblastica (LAM) se caracterizeaza prin prezenta unei translocatii cromozomiale t(9,22) (q34;q11) cunoscuta sub denumirea de cromozom Philadelphia. Policitemia vera este cauzata de o mutatie la nivelul genei JAK2 implicata in reglarea cresterii si diviziunii celulare care genereaza hipervascozitate sangvina si favorizeaza aparitia riscului de accidente trombotice.

Anemia asociata talasemiei apare ca urmare a unei mutatii la nivelul genei raspunzatoare de sinteza α globinei (pentru hemofilia de tip A) sau β globinei (pentru hemofilia de tip B) ce afecteaza capacitatea organismului de a sintetiza hemoglobina normala (proteina structurala de la nivelul hematiilor care asigura transportul oxigenului in organism).

Simptome frecvente in bolile hematologice

Cateva dintre principalele manifestari care pot fi intalnite in evolutia unei boli de sange sunt:

• Oboseala
• Astenia fizica marcata
• Paloarea tegumentelor
• Cefaleea
• Sindroamele hemoragipare (sangerare nazala recurenta, sangerarea la nivelul gingiilor, petesii)
• Pierderea neintentionata in greutate
• Adenopatiile (ganglioni limfatici de dimensiuni marite).
• Subfebrilitatea (37-38°C), transpiratiile nocturne abundente in special la nivelul capului, infectiile frecvente cu germeni potential patogeni sau oportunisti si accidentele trombotice recurente la persoane tinere, constituite alte manifestari care pot indica existenta unei boli hematologice evolutive.

Analize si diagnostic boli hematologice

Bolile de sange sunt diagnosticate de catre medicul hematolog cu ajutorul informatiilor obtinute din anamneza, examenul clinic si investigatiile recomandate in conformitate cu particularitatile fiecarui caz in parte.

Hemoleucograma completa cu formula leucocitara si examenul frotiului de sange periferic constituie investigatii de laborator solicitate de rutina pacientilor cu boli ale sangelui, alaturi de care mai pot fi efectuate:

• Punctia medulara sau biopsia osteomedulara pentru examinarea celularitatii maduvei hematogene
• Biopsie ganglionara pentru stabilirea diagnosticului de limfom
• Analize de laborator care includ
• Viteza de sedimentare a hematiilor VSH
• Coagulograma
• Electroforeza proteinelor serice
• Determinarea factorilor de coagulare
• Proteinele C si S plasmatice
• Activitatea plasminogenului
• Activitatea inhibitorului activatorilor plasminogenului
• Profil de baza pentru trombofilie
• Citochimie esteraze nespecifice
• Citochimie PAS
• Citochimie peroxidaze
• Fosfataza alcalina leucocitara
• Hemosiderina medulara
• Citometrie in flux pentru imunofenotiparea leucemiilor acute.
• Analiza cariotipului si studiul citogenetic prin FISH pentru evaluarea anomaliilor prezente la pacientii cu leucemie
• Investigatii imagistice pentru evaluarea pacientilor cu boli oncohematologice – ecografie, tomografie computerizata, rezonanta magnetica nucleara.

Anemia

Anemiile reprezinta patologii hematologice caracterizate de scaderea valorilor hemoglobinei si pot fi de cauza nutritionala, hormonala, genetica sau postmedicamentoasa. Din punct de vedere al mecanismelor fiziopatologice care determina aparitia acestei boli, anemiile pot fi cauzate de:

• Scaderea sintezei eritrocitare ca urmare a: carentei alimentare de fier, acid folic, vitamina B12 si vitamina C, reducerea numarului de eritroblasti medulari in cazul anemiei aplastice sau a infiltratelor medulare. Patologiile endocrine, expunerea la radiatii ionizante si anumite tratamente medicamentoase constituie alte cauze care pot afecta sinteza de eritrocite cu aparitia sindroamelor anemice. Afla mai multe despre anemia feripriva la copii si deficitul de fier
• Cresterea turn overului eritrocitar – sferocitoza, acantocitoza, anemii extracorpusculare imunologice si neimunologice. Pierderi de sange ca urmare a unei interventii chirurgicale, patologii ginecologice sau ale tractului digestiv.
• Cresterea necesitatilor organismului in perioada de sarcina.

Din punct de vedere clinic, anemiile se pot manifesta prin oboseala accentuata, toleranta scazuta la efort, paliditate tegumentara, senzatie de ameteala, cefalee si tulburari ale ritmului cardiac. Aceste manifestari variaza ca si intensitate invers proportional cu hemoglobina de la nivel eritrocitar.

Talasemia

Talasemia reprezinta o boala genetica (mostenita de la parinti) autozomal recesiva caracterizata de sinteza neadecvata de α sau β hemoglobina.

• Talasemiile alfa sunt cauzate de aparitia deletiilor la nivelul genelor α globinei
• Talasemiile β reprezinta consecinta unei mutatii punctiforme ale cromozomului 11.

Clasificarea acestei patologii se refera de regula fie la tipul de hemoglobina afectata alfa sau beta, fie la gravitatea formelor de manifestare clinica a patologiei majora sau minora.

Deletiile (stergerea unor zone) din structura tuturor celor 4 gene responsabile de sinteza hemoglobinei determina aparitia formelor severe de boala, in timp ce afectarea partiala a unei singure gene genereaza forme mai usoare ale afectiunii care nu asociaza manifestari clinice evidente.

Formele severe de talasemie sau talasemiile majore se manifesta clinic prin:

• Icter sclero tegumentar
• Retard de crestere si dezvoltare in perioada copilariei
• Hepatosplenomegalie (marirea in dimensiuni a splinei si ficatului)
• Anomalii endocrine
• Anemie severa care necesita transfuzii de sange regulate pe toata durata vietii pacientului.

Leucemia

Leucemia reprezinta o patologie oncologica a sangelui caracterizata de acumularea unei populatii aberante de limfocite in sangele periferic, maduva osoasa si tesuturile limfoide. Leucemia limfatica cronica LLC constituie cea mai des intalnita leucemie la adult care evolueaza cu limfadenopatie, transpiratii nocturne, febra, pierdere ponderala si limfocitoza (cresterea numarului de limfocite la nivelul sangelui circulant > 5000/ µl).

Leucemia acuta limfoblastica LAL reprezinta cel mai frecvent tip de leucemie la copil care implica sinteza crescuta a unor celule leucemice (limfoblasti) blocate intr-un stadiu incipient de dezvoltare in detrimentul celulelor sangvine normale (trombocite, hematii, polimorfonucleare). Limfoblastii prolifereaza si in alte organe in afara maduvei hematogene, in special la nivelul splinei, ficatului si ganglionilor limfatici generand hepatosplenomegalie si adenopatii cu diverse localizari. Numarul scazut al neutrofilelor predispune pacientii pediatrici la aparitia infectiilor recurente, in special a pneumoniilor cu risc inalt de evolutie nefavorabila.

Trombofilia

Trombofiliile reprezinta un grup de afectiuni hematologice manifestate printr-o tendinta crescuta de coagulare a sangelui si de constituire a trombilor intravasculari.

• Trombofilia poate fi dobandita manifestandu-se dupa o perioada indelungata de repaus la pat, interventie chirurgicala majora, traumatisme ale membrelor inferioare sau anumite patologii oncologice.
• Trombofilia ereditara apare in situatia in care exista o predispozitie genetica de coagulare a sangelui mostenita de la parinti. Mutatiile genetice pot afecta diferiti factori ai coagularii care implica factorul V Leiden, factorul II, proteina C si S sau antitrombina implicate in asigurarea proceselor fiziologice de coagulare ale sangelui.

Manifestarile clinice ale trombofiliei sunt multiple si depind de locul de formare al trombului, putand include edem, eritem si durere in cazul trombozelor profunde ale membrului inferior, varsaturi, diaree, durere abdominala severa pentru trombozele vaselor de la nivel abdominal, dispnee, vertij, senzatie de greata, durere si constrictie toracica la pacientii cu trombi la nivelul coronarelor, hemoptizie (tuse cu sange), febra, transpiratii, dispnee si durere in piept asociate trombembolismului pulmonar.

La femeile aflate la varsta reproductiva, trombofilia se poate manifesta prin nastere prematura, pierderi de sarcina repetate si infertilitate. In timpul sarcinii, aceasta se asociaza cu risc crescut de constituire a trombilor cu aparitia modificarilor patologice la nivelul circulatiei utero placentare.

Testarea genetica este utilizata atat pentru screening-ul persoanelor cu istoric familial de boli hematologice, cat si pentru diagnosticul, orientarea deciziei terapeutice, monitorizarea pacientilor in dinamica si evaluarea riscului de boala reziduala dupa finalizarea tratamentului. Aceste investigatii pot fi utilizate pentru depistarea hemoglobinopatiilor de tipul talasemiilor (secventierea AND-ului de la nivelul genelor care codifica sinteza de α si β globinei), leucemiiilor (identificarea cromozomului Philadelphia, genelor BCR ABL de tip p190 sau BCR ABL de tip p210), trombofiliei si altor patologii hematologice.

Referinte:

• Acute Myeloid Leukemia, Richard M. Stone, Margaret R. O’Donnell, Mikkael A. Sekeres, Hematology, ASH Education Program | American Society of Hematology
• Anemia epidemiology, pathophysiology, and etiology in low- and middle-income countries, Centers for Disease Control and Prevention
• Evaluation of Macrocytic Anemias, Ralph Green, Denis M. Dwyre
• Malignant hematologic diseases in adolescents and young adults, William A. Wood, Stephanie J. Lee
• Thrombophilia as a multigenic disease, B. Zoller, P. Garcia de Frutos, A. Hillarp, B. Dahlback
• Thrombophilia in pregnancy: a systematic review, British Journal of Hemat