Afectiunea asociaza risc crescut de evolutie nefasta, situandu-se la momentul actual pe locul al 3-lea in randul cauzelor cardiovasculare soldate cu deces, dupa infarctul miocardic acut si accidentul cerebral vascular. Chiar si in absenta constituirii unui trombembolism pulmonar TEP, tromboza venoasa profunda asociaza risc crescut de recurenta, favorizand aparitia sindromului posttrombotic cu implicatii majore pe termen scurt si lung asupra sanatatii pacientului.

Circulatia venoasa la nivelul membrelor inferioare presupune o deplasare antigravitationala a sangelui a carei desfasurari optime necesita existenta unui sistem valvular al venelor indemn (sanatos), a unei contractii musculare eficiente la acest nivel si nu in ultimul rand, o forta de aspiratie a inimii si a muschilor respiratori, adecvate. Venele membrului inferior pot fi clasificate dupa situarea lor in raport cu fascia musculara in vene superficiale, profunde si vene de legatura.

Peretele venos este compus din 3 straturi reprezentate de intima, medie si adventice, fibre musculare netede si elastina. La interior, venele sunt prevazute cu un sistem de valve localizate fie de-a lungul trunchiurilor (valve axiale), fie la nivelul orificiilor de confluenta (valve ostiale) care impiedica refluxul si asigura reintoarcerea sangelui din periferie catre inima.

Venele profunde ale membrului inferior sunt prevazute cu mai multe structuri valvulare, in comparatie cu cele superficiale si comunica cu acestea din urma prin intermediul venelor perforante (aproximativ 150 de vene perforante).

Cauze si factori de risc tromboza venoasa profunda

Principalii factori de risc care contribuie la aparitia TVP includ:

• Varsta
• Obezitatea
• Necesitatea de efectuare a interventiilor chirurgicale ample si indelungate la nivelul abdomenului sau al membrului inferior (articulatia genunghiului sau coxo femurala)
• Sedentarismul
• Imobilizarea indelungata la pat sau in timpul calatoriilor cu avionul
• Traumatisme care implica patul venos profund al membrelor inferioare
• Perioada de sarcina si nasterea (cresterea valorilor serice ale factorilor de coagulare, perturbarea circulatiei sangvine pelvine datorita presiunii exercitate de uterul gravid, lezarea vaselor de sange asociata delivrentei)
• Administrarea de contraceptive orale
• Fumatul.

Principalele mecanisme patologice implicate in aparitia TVP sunt reprezentate de statusul hipercoagulant, lezarea endoteliului venos care genereaza eliberarea de factori inflamatori si factor de agreagare trombocitar si staza venoasa.

Semne si simptome tromboza venoasa profunda

Manifestarile clinice generale care insotesc tromboza venoasa profunda includ pulsul ascendent in discordanta cu temperatura corporala, subfebrilitate si stare de agitatie inexplicabila a pacientului. Manifestarile clinice locale (prezente la nivelul gambei si al plantei) includ:

• Durere spontana in molet (apare brusc si aparent fara un motiv), durere in molet la dorso flexia piciorului pe gamba sau la palparea venei trombozate
• Diferenta de diametru intre cele 2 gambe (piciorul se edematiaza)
• Tegumente cu aspect lucios la nivelul carora poate fi observat cu usurinta traseul venos
• Sensibilitate la apasarea marginii interne a plantei, gambei si coapsei.

Din punct de vedere al evolutiei, TVP poate fi clasificata astfel:

• Forma acuta (primele 7-10 zile de la aparitia manifestarilor) cu risc crescut de aparitie al trombembolismului pulmonar
• Forma subacuta (edem al gambei care dureaza 7-8 luni de la remiterea episodului acut) si insuficienta venoasa cronica.

Diagnosticul de tromboza venoasa profunda

Diagnosticul de tromboza venoasă profunda (TVP) este stabilit de catre medicul internist sau chirurgul cardiovascular pe baza informatiilor obtinute din anamneza, examenul clinic al pacientului si al investigatiilor de laborator si imagistice. Analizele de laborator solicitate in mod uzual de catre medicul specialist pentru stabilirea diagnosticului de TVP includ determinarea de D dimeri (produsi de degradare specifica ai fibrinei), coagulograma (PT, APTT si Fibrinogen) si hemoleucograma.

Diagnosticul imagistic al TVP poate fi realizat cu ajutorul ultrasonografiei Doppler, flebografiei, angiografiei RMN, scintigrafiei si pletismografiei pentru determinarea gradului de umplere al sistemului in conditii de efort si repaus.

Tratament tromboza venoasa profunda

Tratamentul TVP este etiologic si are ca scop repermeabilizarea patului venos obstruat prin efectuarea fibrinolizei si poate fi de tip conservativ sau interventional în funcție de severitatea manifestarilor clinice, valoarea D dimerior si riscul de aparitie al trombembolismului pulmonar. Managementul conservativ al trombozei venoase profunde poate implica:

• Administrarea de anticoagulante
• Administrarea de substante fibrinolitice si activatori ai fibrinolizei (streptokinaza, urochinaza, fibrinolizina) pentru dizolvarea cheagului
• Terapie dezagreganta cu antiagregante plachetare
• Ameliorarea drenajului limfatic prin elevarea membrului afectat si/sau compresie elastica.

Tratament endovascular

Tratamentul endovascular al TVP se adreseaza pacientilor care prezinta o forma severa de tromboza venoasa profunda numita phlegmasia cerulea dolens care nu raspunde satisfacator la medicatia trombolitica. Aceasta forma de tromboza venoasa profunda prezinta risc crescut de evolutie nefavorabila catre gangrena (moartea tesuturilor), tratamentul acestei complicatii fiind reprezentat de amputatie.

Tromboaspiratia constituie o metoda inovativa de tratament endovascular care se efectueaza sub control ecografic in departamentul de chirurgie cardiovasculara si implica aspiratia activa a cheagurilor de sange si restabilirea fluxului sanguin in teritoriul venos afectat.

Procedura este de tip minim-invaziv si se efectueaza in conditii de anestezie generala, constand in introducerea unui cateter la nivelul venei trombozate cu ajutorul caruia, intr-o prima etapa sunt administrate la nivel local substante trombolitice pentru dizolvarea cheagului. Ulterior, se practica tromboaspiratie cu ajutorul aceluiasi cateter pentru extragerea materialului trombotic obtinut prin actiunea locala a tromboliticului asupra cheagului.

Angioplastia venoasa cu balon si/sau stent constituie o metoda de tratament minim-invaziv al TVP care implica dilatarea vasului obstruat cu ajutorul unui balon, urmata de montarea unui stent (dizpozitiv medical de mici dimensiuni) pentru repermeabilizarea vasului si fixarea trombului. Aceasta procedura este realizata de catre o echipa multidisciplinara de medici compusa din cardiolog si radiolog specializat in radiologia interventionala si se adreseaza formelor cronice de TVP, sindromului posttrombotic si pacientilor hemodializati cu ocluzie la nivelul fistulei arterio venoase.

Tratamentul cu anticoagulante

Tratamentul medicamentos de electie al TVP implica administrarea de anticoagulante care diminueaza riscul de constituire al unor noi trombi si previn cresterea in dimensiuni al celor deja formati (anticoagulantele nu dizolva cheagurile formate).

Terapia anticoagulanta presupune administrarea injectabila intr-o prima etapa de heparina, apoi continua pe cale orala cu acenocumarol si implica suprapunerea celor 2 preparate pentru o perioada de 2-3 zile (acenocumarolul atinge doze cu efect terapeutic dupa 2-3 zile de administrare). Dupa acest interval de timp este sistata heparina, tratamentul continuandu-se inca 6 luni cu anticoagulante orale sub control periodic al valorilor INR ului.

Gravidele cu TVP prezinta indicatie de tratament doar cu heparina deoarece anticoagulantele orale sunt contraindicate pe durata sarcinii.

Terapia de compresie

Ciorapii compresivi reduc edemele membrului inferior cauzate de tromboza venoasa profunda si se poarta de la nivelul boltii plantare pana sub sau deasupra genunchiului. Presiunea scade gradual de la glezna catre genunchi si previne staza venoasa la nivelul membrului inferior in conditiile de purtare corespunzatoare a ciorapilor (ciorapii compresivi se imbraca dimineata imediat dupa trezirea din somn pentru o perioada de cel putin 1 an de la episodul trombotic initial).

Filtrul de vena cava reprezinta un dispozitiv medical care se monteaza cu ajutorul unui cateter la nivelul venei cave in conditii de anestezie locala si ghidaj imagistic dupa administrarea unei substante de contrast pentru evidentierea traseului venos.

Aceasta procedura se adreseaza pacientilor cu forme recidivante de TVP care asociaza contraindicatii sau complicatii ale terapiei anticoagulante si celor cu risc crescut de a dezvolta TEP (trombembolism pulmonar). Persoanele tinere care asociaza tulburari de coagulare ale sangelui ce predispun la constituirea de trombi endovasculari cu aparitia trombozei venoase recurente reprezinta principalii candidati pentru montarea filtrelor de vena cava.

Complicatii tromboza venoasa profunda

Principalele complicatii ale trombozei venoase profunde includ trombembolismul pulmonar cauzat de migrarea trombului din periferie in circulatia pulmonara, sindromul posttrombotic si phlegmasia cerulea dolens asociata trombozei venoase profunde masive.

Adoptarea unui stil de viata sanatos care sa includa un regim alimentar variat si miscare zilnica contribuie la mentinerea unei greutati corporale adecvate inaltimii si la buna functionare a sistemului circulator venos si arterial. Evitarea perioadelor lungi de repaus, mai ales in timpul calatoriei cu avionul, si hidratarea corespunzatoare constituie alte modalitati de prevenire a formarii de cheaguri la nivelul sistemului venos profund al membrului inferior. 

Sursa: www.medicover.ro