Principalele categorii populationale care prezinta recomandare pentru vaccinarea BCG includ:

• Nou-nascutii (inainte de externarea din maternitate) si copiii cu varsta mai mica de 5 ani cu risc inalt de a dezvolta tuberculoza pulmonara
• Copiii cu varsta cuprinsa intre 5 si 16 ani care prezinta un parinte si/sau bunic diagnosticat cu tuberculoza pulmonara, cei care provin dintr-un mediu endemic pentru aceasta patologie sau au intrat in contact cu o persoana cu tuberculoza
• Persoanelor a caror profesie presupune contactul frecvent cu bolnavi de tuberculoza – personal medical care intra in contact direct cu pacientii cu TB sau cel de laborator care prelucreaza probe biologice de la acestia, asistentii sociali care lucreaza cu persoanele fara adapost sau refugiati proveniti din zone endemice pentru TB
• Persoanelor care calatoresc in zone enedemice (Africa sub Sahariana) pentru perioade mai indelungate de 3 luni.

Cand se face vaccinul BCG?

Vaccinul BCG pentru reducerea formelor grave de meningita tuberculoasa si tuberculoza miliara (tuberculoza diseminata) se administreaza la externarea din maternitate (2-7 zile de viata) la toti nou-nascutii cu o greutate mai mare de 2500 de grame. Vaccinarile de recuperare (suplimentare) la subiectii nevaccinati dupa nastere trebuie efectuate cat mai curand posibil inainte de implinirea varstei de 15 ani. In cazul imunizarii corespunzatoare cu BCG, nu se recomanda administrarea dozelor de rapel.

Principalele contraindicatii pentru administrarea vaccinului BCG sunt reprezentate de:

• Hipersensibilitatea cunoscuta la orice componenta a vaccinului
• Nou-nascutii cu greutate mai mica de 2000 g
• Nou-nascutii din mame HIV pozitive pana la excluderea prin analize de laborator a infectiei la copil
• Nou-nascutii care asociaza tulburari innascute ale imunitatii
• Nou-nascutii cu mame care au necesitat tratament in ultimul trimestru de sarcina cu anticorpi monoclonali impotriva TNF α
• Persoanele HIV pozitive (infectii confirmate sau suspectate chiar daca sunt asimptomatice)
• Persoanele cu sindroame de imunodeficienta primara sau secundara
• Pacientii oncologici diagnosticati cu boli hematologice (leucemie, limfom Hodgkin sau non-Hodgkin sau alte cancere ale sistemului reticuloendotelial) sau alte tipuri de cancere aflati sub tratament chimioterapic
• Pacientii aflati in tratament cu imunosupresoare sau corticosteroizi
• Persoanele care au necesitat efectuarea unui transplant de maduva osoasa sau organe
• Femeile afalate in perioada de sarcina
• Persoanele cu patologii severe, inclusiv malnutritie severa
• Persoanele care au fost diagnosticate cu tuberculoza si cele care prezinta leziune locala la locul de injectare cu diametrul mai mare de 5 mm la RT23.

Este important de mentionat faptul ca prematuritatea ca atare nu constituie o contraindicatie pentru administrarea vaccinului BCG, acest tip de profilaxie fiind amanata pana dupa atingerea greutatii de 2000 de grame.

Ce contine vaccinul BCG si cum functioneaza?

O doza de 0,1 ml de preparat contine 50 micrograme de masa semi uscata de bacil BCG care corespunde unei cantitati cuprinse intre 150.000 si 600.000 de bacili vii Calmette Guerin, subtulpina Moreau. Dupa administrare, bacilii continuti in vaccin prolifereaza la locul injectarii si in ganglionii limfatici locali si regionali, generand un raspuns imun din partea organismului, care implica dezvoltarea unei hipersensibilitati de tip intarziat numita alergie la tuberculina ce permite aparitia in timp, a rezistentei anti tuberculoza.

Ce este un vaccin viu-atenuat?

Vaccinurile vii atenuate contin virusuri sau bacterii a caror virulenta a fost diminuata prin modificarea materialului genetic al patogenului sau prin selectarea celor mai slabe microorganisme cu proprietati antigenice, capabile insa de a genera un raspuns imun specific al organimului.

Vaccinurile vii atenuate genereaza un raspuns imun puternic si durabil, aceste proprietati ale preparatelor inlaturand necesitatea de efectuare a rapelurilor.

Vaccinul BCG la nou-nascuti – cat timp protejeaza?

Exista o serie intreaga de peste 20 de studii individuale desfasurate in intreaga lume care afirma faptul ca protectia anti TB obtinuta dupa vaccinarea BCG este de aproximativ 10-15 ani cu un maxim de 20. Studii care au inclus populatii din Alaska si de Native Americans sugereaza faptul ca eficacitatea vaccinului BCG se poate extinde pentru perioade mult mai mari de timp, uneori si de 60 de ani.

La nivelul Europei, cercetari similare afirma faptul ca protectia oferita de vaccinul BCG este de aproximativ 50% pe durata primilor 40 de ani, dupa care aceasta inregistreaza o scadere usoara a eficacitatii ce atinge maxim 40% dupa primele 4 decade.

Ce este normal dupa un vaccin BCG?

Vaccinul se administreaza intradermic in 1/3 superioara a bratului care corespunde regiunii deltoidiene in conditii de asepsie stricta.

Reactiile intalnite in mod normal la locul injectarii apar in 90-95% din cazuri si implica aparitia unei papule cu diametrul de 5-6 mm cu aspect de „coaja de portocala ” care este insotita ulterior (1-3 saptamani de la administrare) de reactii locale minore care includ:

• Eritem (inrosirea pielii)
• Aparitia unui nodul rosu violaceu de dimensiuni reduse si usoara ulceratie.

Nodulul poate fi similar unui abces, insa acesta nu trebuie exprimat (nu se stoarce), drenajul fiind spontan cu eliminarea unui lichid galben (nu este puroi) timp de 3 pana la 8 saptamani. La anumite persoane, pustula poate drena un lichid seros pentru o perioada mai indelungata de timp, dar acest aspect nu reprezinta o complicatie si nu necesita tratament.

Pe durata supuratiei, leziunea trebuie igienizata cu apa calda si sapun cel putin o data pe zi pana la cicatrizare. Toate aceste reactii sunt normale si se remit spontan (fara tratament local sau sistemic), lasand o marca roz ca urma vaccinala.

Reactiile locale severe care pot aparea dupa vaccinarea BCG includ:

• Ulceratii cu diametrul mai mare de 1 cm
• Abcesul sau cheloidul (constituirea de tesut cicatriceal excedentar la locul administrarii vaccinului).

Daca dupa administrarea BCG reactia locala apare in decurs de 24-48 de ore, iar abcesul se constituie in maxim 5-7 zile, se poate suspecta o infectie anterioara cu tuberculoza.

Limfadenopatia axilara (cresterea in dimensiuni a ganglionilor limfatici din zona axilei) de pana la 15 mm post vaccinare BCG este considerata normala.

Beneficiile vaccinarii impotriva tuberculozei

In afara profilaxiei impotriva infectiilor cu M.tuberculosis, studiile indica faptul ca vaccinarea BCG poate diminua cu pana la 50-80% riscul de aparitie al infectiilor cauzate de Mycobacterium leprae si cu 50% al celor determinate d M.ulcerans (agentul etiologic al ulcerului Buruli). Vaccinul BCG s-a dovedit a fi eficient si impotriva limfadenitelor copilului cauzate de infectia cu bacterii apartinand complexului M.avium.

Din punct de vedere statistic, vaccinarea BCG a generat atat la nivelul populatiei tarii noastre, cat si la nivelul celei mondiale o crestere a capacitatii de aparare a sistemului imun datorata:

• Schimbarilor imunofenotipice pe termen lung ale neutrofilelor
• Cresterii activitatii antimicrobiene a neutrofilelor impotriva altor germeni in afara micobacteriilor
• Antrenarii sistemului imun in bolile non-infectioase care implica participarea neutrofilelor circulante de tip NK – Natural Killer.

Aceste efecte benefice au ca rezultat diminuarea in cadrul populatiei generale a morbiditatii si mortalitatii cauzate de patologii infectioase si non-infectioase prin diferite mecanisme cu durata lunga de actiune care includ crearea memoriei imunologice (imunitate antrenata), imbunatatirea activitatii celulelor NK si a citokinelor proinflamatorii sau reprogramarea celulelor hematopoietice progenitoare si a celor stem de la nivelul maduvei hematogene.

Complicatii ale infectiei cu Mycobacterium tuberculosis

Tuberculoza pulmonara care asociaza evolutie indelungata poate cauza o serie de complicatii care, de regula, includ:

• Fibroza pulmonara
• Bronsiectazii
• Aspergiloza pulmonara cronica
• Boala pulmonara cronica obstructiva BPOC
• Empiem pulmonar
• Pneumotorax
• Hemoptizie
• Poate creste riscul de aparitie al cancerului plmonar.

Netratata, infectia cauzata de M.tuberculosis poate disemina in organism cu afectarea creierului (meningita tuberculoasa), a inimii sau a sistemului osos. Este de mentionat totusi faptul ca acest tip de complicatii survin la pacientii cu sistem imun debilitat datorat infectiei HIV, la alcoolici, cei cu deficit protein caloric sever si cei cu superinfectie exogena (expunere repetata si de lunga durata la TB).

La populatia pediatrica cu varsta de pana la 2 ani, aceste complicatii asociate infectiei cu M.tuberculosis apar ca urmare a sistemul imunitar imatur si, de obicei, includ:

• Cavitatie pulmonara
• Fibroza secundara focala
• Bronsiectazii
• Stenoza bronsica
• Deformare traheala
• Tromboza pulmonara
• Dilatarea arterelor bronsice
• Hipertensiune pulmonara
• Calcificari ale nodulilor limfatici mediastinali
• Fistule esofagiene
• Retractii costale
• Meningita tuberculoasa.

Meningita tuberculoasa

Meningita tuberculoasa implica diseminarea M.tuberculosis la nivelul foitelor meningeale si se asociaza, in mod frecvent, cu invaliditate si deces, in special in cadrul populatiei pediatrice provenite din medii sociale defavorizate.

Manifestarile cardinale ale meningitei tuberculoase includ:

• Febra si cefalee
• Stare de iritabilitate
• Somnolenta
• Stare generala alterata
• Varsaturi
• Fotofobie
• Apatie
• Pierdere in greutate.

La sugari, meningita tuberculosa poate cauza stagnarea /pierderea reperelor de dezvoltare (retard de crestere si dezvoltare), extinderea fontanelei anterioare, febra, tuse, alterarea starii de constienta si convulsii.

Hidrocefalia, hipertensiunea intracraniana si encefaita, insotita de tulburari de miscare, vorbire si orientare apar in cea de-a doua etapa de evolutie a bolii si preceda ultima faza care implica decorticare/decerebrare, hemiplegie, coma, si in cazuri severe deces.

In prezent se estimeaza faptul ca TB la populatia pediatrica reprezinta 10-20% din totalul cazurilor inregistrate in tarile cu economie subdezvoltata, fiind responsabila de 8-20% din numarul total al deceselor asociate acestei patologii.

Cum poate fi prevenita tuberculoza?

Reducerea riscului de infectii cauzate de M.tuberculosis presupune respectarea unor reguli care se refera la:

• Retragerea din colectivul scolar sau profesional in conformitate cu recomandarile medicului curant
• Izolarea pe cat posibil la domiciliu intr-o camera separata de restul membrilor familiei
• Aerisirea frecventa a incaperilor locuintei bolnavului (TB este o patologie transmisa prin aerosoli)
• Vaccinarea corespunzatoare in conformitate cu schema nationala
• Spalarea frecventa si corecta a mainilor, acoperirea nasului si a gurii in timpul stranutului si tusitului si purtarea mastii in prezenta persoanelor infectate
• Evitarea locurilor aglomerate
• Instituirea si administrarea in mod corespunzator a tratamentului adecvat prescris de catre medicul curant.
  

  Vaccinul BCG la nou-nascuti: protectie si riscuri

  Tuberculoza reprezinta si in prezent o problema de sanatate publica majora, ramanand infectia cu cea mai mare rata de deces la nivel mondial, dupa HIV. Romania a fost a doua tara dupa Franta in care a fost introdusa vaccinarea BCG in anul 1925 de catre Dr I. Cantacuzino, la vremea respectiva produsul continand tulpina originala de bacil.

  Vaccinul BCG are un efect protector documentat impotriva meningitei tuberculoase si bolii diseminate provocata de infectia cu Mycobacterium tuberculosis la nou-nascut si copil mic. Suplimentar, studiile desfasurate au asociat administrarea vaccinului cu Bacilul Calmette Guerin cu o scadere semnificativa a mortalitatii la nivelul populatiei pediatrice care nu este cauzata de infectia cu M.tuberculosis, aceasta afirmatie fiind explicata prin reprogramarea epigenetica a unui receptor imun innascut denumit NOD2.

  Principalele categorii populationale care prezinta recomandare pentru vaccinarea BCG includ:

  • Nou-nascutii (inainte de externarea din maternitate) si copiii cu varsta mai mica de 5 ani cu risc inalt de a dezvolta tuberculoza pulmonara
  • Copiii cu varsta cuprinsa intre 5 si 16 ani care prezinta un parinte si/sau bunic diagnosticat cu tuberculoza pulmonara, cei care provin dintr-un mediu endemic pentru aceasta patologie sau au intrat in contact cu o persoana cu tuberculoza
  • Persoanelor a caror profesie presupune contactul frecvent cu bolnavi de tuberculoza – personal medical care intra in contact direct cu pacientii cu TB sau cel de laborator care prelucreaza probe biologice de la acestia, asistentii sociali care lucreaza cu persoanele fara adapost sau refugiati proveniti din zone endemice pentru TB
  • Persoanelor care calatoresc in zone enedemice (Africa sub Sahariana) pentru perioade mai indelungate de 3 luni.

  Cand se face vaccinul BCG?

  Vaccinul BCG pentru reducerea formelor grave de meningita tuberculoasa si tuberculoza miliara (tuberculoza diseminata) se administreaza la externarea din maternitate (2-7 zile de viata) la toti nou-nascutii cu o greutate mai mare de 2500 de grame. Vaccinarile de recuperare (suplimentare) la subiectii nevaccinati dupa nastere trebuie efectuate cat mai curand posibil inainte de implinirea varstei de 15 ani. In cazul imunizarii corespunzatoare cu BCG, nu se recomanda administrarea dozelor de rapel.

  Principalele contraindicatii pentru administrarea vaccinului BCG sunt reprezentate de:

  • Hipersensibilitatea cunoscuta la orice componenta a vaccinului
  • Nou-nascutii cu greutate mai mica de 2000 g
  • Nou-nascutii din mame HIV pozitive pana la excluderea prin analize de laborator a infectiei la copil
  • Nou-nascutii care asociaza tulburari innascute ale imunitatii
  • Nou-nascutii cu mame care au necesitat tratament in ultimul trimestru de sarcina cu anticorpi monoclonali impotriva TNF α
  • Persoanele HIV pozitive (infectii confirmate sau suspectate chiar daca sunt asimptomatice)
  • Persoanele cu sindroame de imunodeficienta primara sau secundara
  • Pacientii oncologici diagnosticati cu boli hematologice (leucemie, limfom Hodgkin sau non-Hodgkin sau alte cancere ale sistemului reticuloendotelial) sau alte tipuri de cancere aflati sub tratament chimioterapic
  • Pacientii aflati in tratament cu imunosupresoare sau corticosteroizi
  • Persoanele care au necesitat efectuarea unui transplant de maduva osoasa sau organe
  • Femeile afalate in perioada de sarcina
  • Persoanele cu patologii severe, inclusiv malnutritie severa
  • Persoanele care au fost diagnosticate cu tuberculoza si cele care prezinta leziune locala la locul de injectare cu diametrul mai mare de 5 mm la RT23.

  Este important de mentionat faptul ca prematuritatea ca atare nu constituie o contraindicatie pentru administrarea vaccinului BCG, acest tip de profilaxie fiind amanata pana dupa atingerea greutatii de 2000 de grame.

  Ce contine vaccinul BCG si cum functioneaza?

  O doza de 0,1 ml de preparat contine 50 micrograme de masa semi uscata de bacil BCG care corespunde unei cantitati cuprinse intre 150.000 si 600.000 de bacili vii Calmette Guerin, subtulpina Moreau. Dupa administrare, bacilii continuti in vaccin prolifereaza la locul injectarii si in ganglionii limfatici locali si regionali, generand un raspuns imun din partea organismului, care implica dezvoltarea unei hipersensibilitati de tip intarziat numita alergie la tuberculina ce permite aparitia in timp, a rezistentei anti tuberculoza.

  Ce este un vaccin viu-atenuat?

  Vaccinurile vii atenuate contin virusuri sau bacterii a caror virulenta a fost diminuata prin modificarea materialului genetic al patogenului sau prin selectarea celor mai slabe microorganisme cu proprietati antigenice, capabile insa de a genera un raspuns imun specific al organimului.

  Vaccinurile vii atenuate genereaza un raspuns imun puternic si durabil, aceste proprietati ale preparatelor inlaturand necesitatea de efectuare a rapelurilor.

  Vaccinul BCG la nou-nascuti – cat timp protejeaza?

  Exista o serie intreaga de peste 20 de studii individuale desfasurate in intreaga lume care afirma faptul ca protectia anti TB obtinuta dupa vaccinarea BCG este de aproximativ 10-15 ani cu un maxim de 20. Studii care au inclus populatii din Alaska si de Native Americans sugereaza faptul ca eficacitatea vaccinului BCG se poate extinde pentru perioade mult mai mari de timp, uneori si de 60 de ani.

  La nivelul Europei, cercetari similare afirma faptul ca protectia oferita de vaccinul BCG este de aproximativ 50% pe durata primilor 40 de ani, dupa care aceasta inregistreaza o scadere usoara a eficacitatii ce atinge maxim 40% dupa primele 4 decade.

  Ce este normal dupa un vaccin BCG?

  Vaccinul se administreaza intradermic in 1/3 superioara a bratului care corespunde regiunii deltoidiene in conditii de asepsie stricta.

  Reactiile intalnite in mod normal la locul injectarii apar in 90-95% din cazuri si implica aparitia unei papule cu diametrul de 5-6 mm cu aspect de „coaja de portocala ” care este insotita ulterior (1-3 saptamani de la administrare) de reactii locale minore care includ:

  • Eritem (inrosirea pielii)
  • Aparitia unui nodul rosu violaceu de dimensiuni reduse si usoara ulceratie.

  Nodulul poate fi similar unui abces, insa acesta nu trebuie exprimat (nu se stoarce), drenajul fiind spontan cu eliminarea unui lichid galben (nu este puroi) timp de 3 pana la 8 saptamani. La anumite persoane, pustula poate drena un lichid seros pentru o perioada mai indelungata de timp, dar acest aspect nu reprezinta o complicatie si nu necesita tratament.

  Pe durata supuratiei, leziunea trebuie igienizata cu apa calda si sapun cel putin o data pe zi pana la cicatrizare. Toate aceste reactii sunt normale si se remit spontan (fara tratament local sau sistemic), lasand o marca roz ca urma vaccinala.

  Reactiile locale severe care pot aparea dupa vaccinarea BCG includ:

  • Ulceratii cu diametrul mai mare de 1 cm
  • Abcesul sau cheloidul (constituirea de tesut cicatriceal excedentar la locul administrarii vaccinului).

  Daca dupa administrarea BCG reactia locala apare in decurs de 24-48 de ore, iar abcesul se constituie in maxim 5-7 zile, se poate suspecta o infectie anterioara cu tuberculoza.

  Limfadenopatia axilara (cresterea in dimensiuni a ganglionilor limfatici din zona axilei) de pana la 15 mm post vaccinare BCG este considerata normala.

  Beneficiile vaccinarii impotriva tuberculozei

  In afara profilaxiei impotriva infectiilor cu M.tuberculosis, studiile indica faptul ca vaccinarea BCG poate diminua cu pana la 50-80% riscul de aparitie al infectiilor cauzate de Mycobacterium leprae si cu 50% al celor determinate d M.ulcerans (agentul etiologic al ulcerului Buruli). Vaccinul BCG s-a dovedit a fi eficient si impotriva limfadenitelor copilului cauzate de infectia cu bacterii apartinand complexului M.avium.

  Din punct de vedere statistic, vaccinarea BCG a generat atat la nivelul populatiei tarii noastre, cat si la nivelul celei mondiale o crestere a capacitatii de aparare a sistemului imun datorata:

  • Schimbarilor imunofenotipice pe termen lung ale neutrofilelor
  • Cresterii activitatii antimicrobiene a neutrofilelor impotriva altor germeni in afara micobacteriilor
  • Antrenarii sistemului imun in bolile non-infectioase care implica participarea neutrofilelor circulante de tip NK – Natural Killer. Afla mai multe despre super imunitate

  Aceste efecte benefice au ca rezultat diminuarea in cadrul populatiei generale a morbiditatii si mortalitatii cauzate de patologii infectioase si non-infectioase prin diferite mecanisme cu durata lunga de actiune care includ crearea memoriei imunologice (imunitate antrenata), imbunatatirea activitatii celulelor NK si a citokinelor proinflamatorii sau reprogramarea celulelor hematopoietice progenitoare si a celor stem de la nivelul maduvei hematogene.

  Complicatii ale infectiei cu Mycobacterium tuberculosis

  Tuberculoza pulmonara care asociaza evolutie indelungata poate cauza o serie de complicatii care, de regula, includ:

  • Fibroza pulmonara
  • Bronsiectazii
  • Aspergiloza pulmonara cronica
  • Boala pulmonara cronica obstructiva BPOC
  • Empiem pulmonar
  • Pneumotorax
  • Hemoptizie
  • Poate creste riscul de aparitie al cancerului plmonar.

  Netratata, infectia cauzata de M.tuberculosis poate disemina in organism cu afectarea creierului (meningita tuberculoasa), a inimii sau a sistemului osos. Este de mentionat totusi faptul ca acest tip de complicatii survin la pacientii cu sistem imun debilitat datorat infectiei HIV, la alcoolici, cei cu deficit protein caloric sever si cei cu superinfectie exogena (expunere repetata si de lunga durata la TB).

  La populatia pediatrica cu varsta de pana la 2 ani, aceste complicatii asociate infectiei cu M.tuberculosis apar ca urmare a sistemul imunitar imatur si, de obicei, includ:

  • Cavitatie pulmonara
  • Fibroza secundara focala
  • Bronsiectazii
  • Stenoza bronsica
  • Deformare traheala
  • Tromboza pulmonara
  • Dilatarea arterelor bronsice
  • Hipertensiune pulmonara
  • Calcificari ale nodulilor limfatici mediastinali
  • Fistule esofagiene
  • Retractii costale
  • Meningita tuberculoasa.

  Meningita tuberculoasa

  Meningita tuberculoasa implica diseminarea M.tuberculosis la nivelul foitelor meningeale si se asociaza, in mod frecvent, cu invaliditate si deces, in special in cadrul populatiei pediatrice provenite din medii sociale defavorizate.

  Manifestarile cardinale ale meningitei tuberculoase includ:

  • Febra si cefalee
  • Stare de iritabilitate
  • Somnolenta
  • Stare generala alterata
  • Varsaturi
  • Fotofobie
  • Apatie
  • Pierdere in greutate.

  La sugari, meningita tuberculosa poate cauza stagnarea /pierderea reperelor de dezvoltare (retard de crestere si dezvoltare), extinderea fontanelei anterioare, febra, tuse, alterarea starii de constienta si convulsii.

  Hidrocefalia, hipertensiunea intracraniana si encefaita, insotita de tulburari de miscare, vorbire si orientare apar in cea de-a doua etapa de evolutie a bolii si preceda ultima faza care implica decorticare/decerebrare, hemiplegie, coma, si in cazuri severe deces.

  In prezent se estimeaza faptul ca TB la populatia pediatrica reprezinta 10-20% din totalul cazurilor inregistrate in tarile cu economie subdezvoltata, fiind responsabila de 8-20% din numarul total al deceselor asociate acestei patologii.

  Cum poate fi prevenita tuberculoza?

  Reducerea riscului de infectii cauzate de M.tuberculosis presupune respectarea unor reguli care se refera la:

  • Retragerea din colectivul scolar sau profesional in conformitate cu recomandarile medicului curant
  • Izolarea pe cat posibil la domiciliu intr-o camera separata de restul membrilor familiei
  • Aerisirea frecventa a incaperilor locuintei bolnavului (TB este o patologie transmisa prin aerosoli)
  • Vaccinarea corespunzatoare in conformitate cu schema nationala
  • Spalarea frecventa si corecta a mainilor, acoperirea nasului si a gurii in timpul stranutului si tusitului si purtarea mastii in prezenta persoanelor infectate
  • Evitarea locurilor aglomerate
  • Instituirea si administrarea in mod corespunzator a tratamentului adecvat prescris de catre medicul curant.

  Sursa: www.medicover.ro